Perchè la Cardiochirurgia mini-invasiva

Perchè la Cardiochirurgia mini-invasiva - Cardiochirurgia mini-invasiva

A differenza che in altre Chirurgie, in Cardiochirurgia la mininvasività ha fatto più difficoltà a prendere piede tra i Cardiochirurghi. Molti Cardiochirurghi pensano ancora che la Cardiochirurgia mininvasiva sia fatta solo per un fattore estetico. In realtà è dimostrato (anche da studio effettuato nel mio Centro a Torino) che con la miniinvasività:

1) si ha una riduzione significativa delle trasfusioni di sangue: ricordo il recente lavoro (Blood trasfusion in cardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: result from a contemporary series of 1714 propensity-matched patients. Shaw RE et al, Transfusion. 2014 Apr;54(4):1106-13) in cui a maggiori trasfusioni di sangue corrisponde una riduzione di sopravvivenza a 5 anni dall'intervento cardiochirurgico.

2) Si ha una riduzione dei tempi di degenza in Terapia Intensiva.

3) Nella mia esperienza solo un ridotto incremento dei tempi di clampaggio aortico e di circolazione extracorporea.

4) Una riduzione significativa delle infezioni e delle deiescenze sternali (che ovviamente scompaiono nell'accesso minitoracotomico).

5) Una riduzione della mortalità operatoria.

6) Nella mia esperienza un'identica possibilità di effettuare una plastica della valvola mitrale rispetto all'accesso sternotomico, con uguali risultati a distanza.

Per questo motivo ormai eseguo (a Torino dove opero) oltre il 95% degli interventi sulle valvole cardiache (che non necessitano di contemporaneo bypass aorto-coronarico) con tecniche miniinvasive: in minitoracotomia per l'accesso alle valvole mitralica,  tricuspidale, aortica ed agli atri (difetti interatriali, tumori cardiaci), od in ministernotomia (accesso alla valvola aortica e per la chirurgia dell'aorta ascendente).

 

Plastica della mitrale in minitoracotomia destra

Plastica della mitrale in minitoracotomia destra

Plastica della mitrale in minitoracotomia destra - Cardiochirurgia mini-invasiva

Plastica della mitrale in minitoracotomia destra

 

 

L'insufficienza mitralica è una cardiopatia molto comune.

L'indicazione alla correzione chiurgica dell'insufficienza mitralica si pone quando è di entità grave, in pazienti sintomatici o, se asintomatici, quando il cuore si modifica: la frazione d'eiezione scende sotto il 60%, od il cuore si dilata (vedi linee guida ESC: Società Europea di Cardiologia: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/).

Se l'eziologia dell'insufficienza non è reumatica o endocarditica, la plastica è fattibile in oltre il 90% dei casi. Il vantaggio della plastica rispetto alla sostituzione della valvola con una protesi (sia essa biologica che meccanica) è la durata, il minor numero di complicanze, la miglior vivibilità).

Nella mia esperienza la plastica mitralica può essere effettuata in minitoracotomia destra con lo stessa percentuale di successo immediato e a distanza.

Si possono eseguire come in sternotomia: impianto di corde in goretex, eseguire resezioni quadrangolari dei lembi, impiantare anelli.

Possno essere corretti prolassi di entrambi i lembi (anteriore e posteriore), rotture di corde.

Nell'eziologia reumatica le possibilità di eseguire una plastica della valvola sono minori (per ispessimenti e retrazione dei lembi) ed i risultati a distanza sono anche meno favorevoli.

Nell'eziologia endocarditica acuta se il processo infiammatorio interessa solo una parte ridotta della valvola si può eseguire la plastica. In caso di interessamento diffuso non è possibile conservare la propria valvola, ma deve essere impiantata una protesi.

Esiste anche una insufficienza mitralica funzionale (post-ischemica, o conseguenza di una cardiopatia dilatativa). Anche in questo caso si può eseguire una plastica della valvola in minitoracotomia: i risultati a distanza sono influenzati dalle variazioni del muscolo cardiaco (i lembi valvolari sono sani) ed in letteratura esiste un rischio di recidiva che va dal 10 al 20%.

L'accesso alla mitrale in minitoracotomia destra si effettua attraverso un'incisione cutanea di 5-7 cm, in genere a livello del 4° spazio intercostale. L'incisione viene effettuato sotto il seno (donne) o sotto il capezzolo (uomini): la distanza dell'incisione dal 4° spazio intercostale, e le dimensioni del torcace influenzano la dimensione del taglio chirurgico.

Si utilizzano dei ferri chirurgici particolari.

 

Per migliorare la visibilità del campo chirurgico si usa un dilatatore delle costole.

 

 

La circolazione extracorporea per poter effettuare l'intervento chirurgico si effettua in genere tra arteria femorale e vena femorale (tramite un incisione di 2 cm all'inguine) e vena giugulare (per puntura diretta). Quando non è possibile cannulare l'arteria femorale (ridotte dimensioni o malattia aterosclerotica) si cannula direttamente l'aorta ascendente attraverso l'incisione minitoracotomica. Per la rimozione dell'area dalle cavità cardiache si introduce una cannula nella vena polmonare superiore destra, e un'altra in aorta ascendente.

Per clampare l'aorta si utilizza un clamp snodabile particolare (clamp di Cygnet). 

 

 

Può essere utilizzato anche il sistema endoclamp che consiste in un pallone che viene introdotto per via femorale in aorta ascendente e clampa l'aorta da dentro.

 

CHIRURGIA VALVOLARE CARDIACA TRADIZIONALE E TRATTAMENTO MINIINVASIVO

 

                        

 

 

 

CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE

PER L'ESERCIZIO DELLE FUNZIONI

DI DIREZIONE DI STRUTTURA COMPLESSA

 

edizione 2

08 maggio 2014 - 30 ottobre 2014

 

 

CHIRURGIA VALVOLARE CARDIACA TRADIZIONALE E TRATTAMENTO MINIINVASIVO: ANALISI ORGANIZZATIVO GESTIONALE E VALUTAZIONE ECONOMICA DELLE DUE METODICHE, POSSIBILITA’ DI SVILUPPO (GESTIONE RISORSE UMANE) 

RICCARDO CASABONA

                              DIRETTORE S.C. CARDIOCHIRURGIA

                                            A.O. ORDINE MAURIZIANO

 

Torino, 06 novembre 2014

 

 

INDICE

 

1) Capitolo 1 -   Introduzione                                     pag. 3

2) Capitolo 2 - Materiali e metodi:                          

      2.1. Analisi e pianificazione delle procedure       pag. 7                   

      2.2. Valutazione e verifica  clinica della

             procedura mini-invasiva (confronto risultati

             clinici tra le due procedure)                           pag. 10

3) Capitolo 3 - Impatto organizzativo ed  economico:               

     3.1. Minitoracotomia per accesso mitrale             pag. 18

     3.2. Ministernotomia per accesso all’aorta           pag. 10

5) Capito 4 - Conclusioni                                           pag. 22

6) Bibliografia                                                            pag. 26

 

CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

 

In tutti i rami della Chirurgia c’è stato un diffondersi negli ultimi 20 anni delle tecniche miniinvasive.

In Cardiochirurgia questa diffusione è iniziata più recentemente, e ancora oggi molti Centri non applicano tecniche miniinvasive, e molti cardiochirurghi preferiscono ancora il tradizionale accesso per sternotomia totale nella chirurgia valvolare che, apparentemente, da maggior sicurezza e maggior visibilità: vecchio detto “grande taglio grande chirurgo”.

Questa affermazione è stata per quasi un secolo una delle regole dello sviluppo della chirurgia, sottolineando come l'ampiezza del campo operatorio potesse consentire al chirurgo una migliore esposizione dell'organo malato e quindi una procedura più rapida ed accurata.

Negli ultimi decenni questo concetto è stato sovvertito dall'introduzione dell'endoscopia in quasi tutte le branche chirurgiche ed è subito apparso evidente come la diminuzione dell'invasività dell'approccio chirurgico non limitasse l'accuratezza della procedura, ma consentisse al paziente un recupero fisico più rapido, diminuendo l'incidenza di complicanze.

In cardiochirurgia questo processo si è manifestato più lentamente sia per la complessità degli interventi sia per la necessità di utilizzare la circolazione extracorporea. L'apertura completa del torace (sternotomia longitudinale totale) consente infatti di avere accesso simultaneamente a tutte le strutture cardiache, di dominarne eventuali emorragie e di eseguire agevolmente (sotto il controllo diretto della vista e con strumenti chirurgici tradizionali) il trattamento della patologia cardiaca più indicato.

Da alcuni anni è in atto in cardiochirurgia un processo di modernizzazione degli interventi orientato verso la miniinvasività, che garantisca risultati sovrapponibili alle tecniche tradizionali diminuendo le complicanze legate all'invasività dell'approccio (sanguinamento, dolore, inestetismi, complicanze a distanza nella guarigione della componente ossea del torace).

 

Peraltro le tecniche miniinvasive attraggono molto i pazienti anche in Cardiochirurgia e il rischio in futuro che tendano a rivolgersi sempre più verso quei Centri e quei chirurghi che le applicano è reale.

Verso la fine del 2008 io ho deciso di iniziare un programma di Cardiochirurgia valvolare mini-invasiva nel mio Centro. Ho inviato i miei tre chirurghi più anziani in Centri dove si effettuava questa tecnica sperando di entusiasmarli (come peraltro ero già io). 

A dicembre 2008 ho iniziato ad effettuare i primi casi di chirurgia mitralica ed aortica in mini accesso.

Io non mi sono fermato dinnanzi alle prime difficoltà mentre i miei collaboratori si sono subito fermati preferendo l’accesso sternotomico totale, come peraltro è successo in molti Centri e descritto in letteratura (1).

Essendo vissuto, prima della mia esperienza come Direttore al Mauriziano, per 18 anni in un Centro Cardiochirurgico importante (esperienza all’inizio entusiasmante per un giovane 26 enne) che poi è stato rovinato da guerre interne tra chirurghi, con anche conseguenti problemi legali, ho sempre cercato di non imporre le mie idee ma di convincere i miei collaboratori della loro bontà. Peraltro un insegnamento che mi è sempre piaciuto molto nei corsi di management che ho fatto, è che il Primario (termine che non mi è mai piaciuto, e sono stato felice che sia stato sostituito da quello di Direttore) non deve essere la punta di una piramide, il primo, il migliore, colui che fa cadere dall’alto la sua scienza, ma un puntino (non il centro!) nel cerchio che deve coordinare un gruppo con cui è paritario.

Sicuramente i chirurghi più giovani mi hanno seguito con entusiasmo nell’inizio di questa esperienza miniinvasiva, non così quelli esperti, quanto meno non in tutte le tecniche mini-invasive.

Dopo quasi 6 anni credo di aver fatto una considerevole esperienza nel campo (sono andato anche in altri centri a fare da proctor) e credo che i vantaggi di questa tecnica per i pazienti siano importanti. Abbiamo anche pubblicato dei lavori sull’argomento.

Nonostante questo però i chirurghi più esperti continuano a non seguirmi, nonostante che io sia disposto ad aiutarli.

Questo lavoro ha lo scopo di tirare le somme sull’attività clinica svolta e sui risultati in termini di mortalità e morbilità confrontando le due tecniche (per confermare i dati positivi della letteratura, a cui spesso qualcuno non crede), e inoltre, confrontando i costi del materiale e il consumo di emoderivati,  valutare se è economicamente sostenibile una eventuale estensione della mini-invasività.

Prevedo poi di presentare questi dati ai miei collaboratori cercando di convincerli della convenienza anche per loro, dell’estensione della tecnica.

Io fra 2 anni potrò andare in pensione, e sarebbe un peccato che il Mauriziano rimanesse indietro in questa tecnica che diventerà in futuro predominante in Cardiochirurgia.

 

CAPITOLO 2

MATERIALI E METODI

 

1.1 ANALISI E PIANIFICAZIONE DELLE PROCEDURE

 

I chirurghi che propagandano la Chirurgia mini-invasiva insistono sull’importanza di avere personale infermieristico, anestesiologico e chirurgico dedicato. Inoltre consigliano di iniziare con casi semplici (2).

Nel mio Centro il personale di sala operatoria e gli anestesisti sono in comune con la Chirurgia Vascolare e noi abbiamo a disposizione solo una sala operatoria dalle 7 alle 21 di tutti i giorni lavorativi, più un equipe reperibile di notte ed nei festivi, in comune con i Chirurghi Vascolari.

Pretendere di avere personale anestesiologico ed infermieristico dedicato per la chirurgia mini-invasiva era impossibile.

L’unico modo per fare esperienza era quella di operare con una certa frequenza con questa tecnica, almeno una volta a settimana.

Però è anche vero che io opero prevalentemente i pazienti che vedo direttamente io: per avere collaboratori chirurghi sereni e soddisfatti devono operare tutti (come primi operatori, certamente valutando le difficoltà dei casi in rapporto all’esperienza dei chirurghi), per cui io non ho voluto sottrarre ai miei collaboratori interventi (magari più facili) per fare più rapidamente esperienza nella mini-invasiva, per timore di creare malumori e insoddisfazioni (ricordo sempre il primo centro dove ho lavorato, rovinatosi per le guerre interne, e che molti  Centri cardiochirurgici italiani hanno problemi tra il personale medico) ed ho deciso di non pensare ai casi più favorevoli, sottoponendo tutti i pazienti che afferivano a me con patologia valvolare passibili di  tecniche miniinvasive, senza togliere “lavoro” ai miei chirurghi.

Abbiamo dovuto comprare una colonna video per toracoscopia, ed un set di ferri chirurgici appropriati per la chirurgia miniinvasiva, oltre a materiale monouso dedicato.

 

Le tecniche mininvasive per la cardiochirurgia valvolare che abbiamo applicato sono:

 

1)   accesso minitoracotomico dx (IV spazio int.) per plastica o sostituzione della valvola mitralica, plastica della valvola tricuspide, accesso agli atri dx e sx (DSA, Mixomi, ecc): è quello che si differenzia di più dalla cardiochirurgia tradizionale.

2)   Accesso minitoracotomico dx (II o III spazio int.) per la sostituzione e plastica della valvola aortica, momentaneamente sospeso, perché necessita attualmente di uno screening importante dei pazienti.

3)   Ministernotomia a J al III spazio Int.  per accesso alla valvola aortica  e all’aorta ascendente (sostituzioni aorta scendente, sostituzioni valvolari, intervento di Bentall o David). Sicuramente tecnica più simile alla tradizionale.

All’inizio questa attività è stata vista dal personale infermieristico come una complicazione ed una difficoltà maggiore, anche perché gli infermieri strumentisti,  i più interessati dai cambiamenti, essendo in 6, e cambiando continuamente, non riuscivano ad avere continuità. Ma nel giro di poco tempo ha preso il sopravvento il lavoro d’equipe, la consapevolezza di fare una chirurgia più moderna, e c’è stato un effetto positivo di motivazione e crescita culturale, che ha interessato anche gli anestesisti e i chirurghi giovani che mi aiutavano.

Rapidamente questa chirurgia è diventata routine e tutti hanno appreso i protocolli specifici.

L’unica procedura che ha richiesto per lungo tempo la presenza di uno specialist è stato l’uso dell’endoclamp aortico, tecnica che consente di non clampare direttamente l’aorta con un clamp flessibile dedicato (Cygnet) che noi usiamo abitualmente, ma di clamparla dall’interno per via femorale. Questa tecnica l’abbiamo usata prevalentemente nei reinterventi, e non frequentemente (anche per i costi elevati), per cui è stata di più difficile acquisizione.

 

1.2. VALUTAZIONE E VERIFICA CLINICA DELLA PROCEDURA MINI-INVASIVA (confronto dei risultati clinici tra le due procedure)

 

Ho deciso di prendere in considerazione per questa tesi prevalentemente la minitoracotomia destra per accesso alla mitrale (con eventuale associazione di intervento sulla valvola tricuspide) perché è quello che si differenzia di più dalla chirurgia per sternotomia, facendo poi solo un accenno alla ministernotomia per l’accesso all’aorta.

 

MINITORACOTMIA PER ACCESSO ALLA MITARALE E ALLA TRICUSPIDE:

Ho prima confrontato i risultati clinici in termini di mortalità e morbilità ospedaliera;  poi ho confrontato la fattibilità della plastica della valvola mitrale nei pazienti in mini-toracotomia, sia come percentuale di plasticabilità, che recidive a distanza; infine ho confrontato il follow-up delle sostituzioni della valvola mitrale (3) (4).

 

a) confronto dei risultati clinici in termini di mortalità e morbilità e follow-up tra i pazienti operati di VM e VT con mini-toracotomia e tecnica tradizionale (esperienza mono-chirurgica).

Sono stati presi in considerazioni tutti i casi di valvulopatia mitralica isolata (con eventuale intervento associato sulla tricuspide), al primo intervento, sottoposti da me a minitoracotomia dal 2011 al luglio 2014 (scartando gli interventi dal 2009  e del 2010, considerata come fase iniziale), per un totale di 109 casi consecutivi. Per il gruppo sternotomia ho preso in considerazione 109 casi consecutivi, con caratteristiche analoghe,  eseguiti dal 2005 al 2014, sempre solo da me.

Il gruppo delle minitoracotomie eseguite tra 2011 e 2014 (luglio) era il 93,2% del totale degli interventi eseguiti da me su mitrale (nel 6,8% dei casi non è stato possibile eseguire minitoracotomia per problemi clinici (aderenze) o tecnici).

Statisticamente ho usato tTest, test esatto di Fisher. Segno i p quando inferiori a 0,20, in rosso quelli statisticamente significativi:

 

 

Minitoraco 109

Sternotomia 109

 

Sost. Valvola m.

35

44

N.S.

Plastica VM

74

65

N.S.

Plastica VT

17

22

N.S.

Euroscore log

5,9%

7,9%

 

Clamp. aortico

64+-20 min

47+-19 min

p<0,0001

CEC

93+-28 min

69+-26 min

P<0,0001

Prepar.anestesiol

72+-22 min

60+-22 min

P<0,0001

Durata int.

181+-31 min

187+-64 min

N.S.

Ore intubaz.

14+-8

16+-21

N.S. 

Degenza T.I.

1,5+-0,85 gg

1,92 +-2,2 gg

p=0,0644

Degenza Rep.

9,8 +-9 gg

mediana 8

8,6 +-3,6

mediana 8

p=0,0278

HB preop.

13,5

14,4

 

Sanguinamento

483+-358 cc

mediana 350

535+-344 cc

mediana 450

N.S.

 

Paz.  trasfusi

24 (22%)

48 (44%)

P=0,00055

Sacche trasfuse a paziente

0,68+-1,34

1,19+-1,73

P=0,0158

 

Dalla tabella si può notare un tempo di clampaggio aortico e di CEC più lungo, tempi di occupazione sala simili, un tempo ridotto di permanenza in T.I. (al limite del significativo), permanenza in reparto più lunga (questo legato in buona parte ad una paziente che è stata ricoverata diversi mesi per un problema di chirurgia generale).

Pur entrati con un’emoglobina più bassa, il gruppo minitoracotomie ha avuto meno pazienti trasfusi con sangue, e meno sacche trasfuse.

 

COMPLICANZE

 

FA

22

22

N.S.

IMA periop

1

1

N.S.

PNX

8

3

N.S.

Diastasi sternale

0

2

N.S.

Infezioni magg.

0

0

 

Decessi

0

4 (3,7%)

p=0,1216

 

Nelle complicanze non ci sono differenze significative, però i PNX sono stati di piùnelle minitoracotomie anche se negli ultimi 57 casi di minitoracotomia c’è stato un solo PNX (perché abbiamo modificato la tecnica chirurgica di apertura del torace); la mortalità si avvicina alla significatività a vantaggio delle minitoracotomie, però bisogna anche considerare che l’Euroscore logistico atteso era più alto nelle sternotomie.

In conclusione possiamo dire che nonostante un incremento dei tempi di clampaggio e di CEC di circa un terzo (risultati statisticamente significativi, ma con tempi assolutamente accettabili: 17 min in più mediamente per il clampaggio aortico e 23 minuti in più per la CEC) , l’unica differenza molto importante è sulla  riduzione del numero di pazienti trasfusi e sul numero di  trasfusioni di sangue nel gruppo delle minitoracotomie; ricordo che secondo recente letteratura l’incremento delle trasfusioni di sangue porta ad una riduzione di sopravvivenza a distanza (5).

 

b)-confronto sulla fattibilità della plastica della valvola mitrale nei pazienti in mini-toracotomia, sia come percentuale di plasticabilità, che recidive a distanza, sempre tra due gruppi mono-chirurgo.

Una delle critiche che vengono fatte dagli scettici alla chirurgia miniinvasiva della mitrale è il rischio di effettuare meno plastiche della valvola mitrale, e che i risultati a distanza della plastica della valvola mitrale in minitoracotomia siano inferiori alla sternotomia.

Ho confrontato un gruppo di 101 plastiche della mitrale eseguite in minitoracotomia (2009-2014), con un gruppo analogo di 101 pazienti eseguiti in sternotomia (2002-2014). Sono andato a vedere le indicazioni alla chirurgia nelle insufficienze mitraliche nei due  gruppi  (minitoracotomia e sternotomia):  la plastica mitralica veniva eseguita con successo nell’85% dei pazienti con insufficienza mitralica in sternotomia (il restante 15% veniva sostituita la mitrale con protesi); nei pazienti in minitoracotomia la plastica della mitrale veniva eseguita nel 91% dei pazienti (dunque nessuna differenza).

Sono poi andato a controllare i risultati a distanza (nel primo anno dopo l’intervento) di queste plastiche mitraliche nei due gruppi:

ci sono state 6 reinterventi con sostituzione valvolare mitralica (5,9%) nelle minitoracotomie, e 4 reinterventi nelle sternotomie (4%), differenza statisticamente irrilevante.

 

Plastiche VM

Minitoracotomia

101 paz.

Sternotomia

101 paz.

 

Plasticabilità

91%

85%

N.S.

SVM per ReIM

6 (5,9%)

4 (4%)

N.S.

 

 

c) confronto follow-up delle sostituzioni della valvola mitrale:

Ho poi confrontato il follow-up  delle 61 sostituzioni valvolari mitraliche eseguite in minitoracotomia (primo intervento, 2009-2014), con 61 analoghe eseguite in sternotomia (2002-2014).

Nel gruppo delle minitoracotomie ci sono stati 4 reinterventi per distacco di protesi (6,6%), contro 1 reintervento nel gruppo sternotomia: ancora nessuna differenza statisticamente significativa.

 

 

 

SVM

Minitoracotmia

61 paz.

Sternotomia

61 paz.

 

Reint per

distacco

4 (6,6%)

1 (1,6%)

N.S.

 

 

Possiamo dire che anche i risultati a distanza sono sovrapponibili nelle due metodiche.

 

 

MINISTERNOTOMIA E MINITORACOTOMIA PER ACCESSO ALLA VALVOLA AORTICA

La chirurgia miniinvasiva della valvola aortica è molto più simile alla tecnica tradizionale (infatti 2 dei miei 8 collaboratori la effettuano regolarmente). Per questo motivo sarò più breve nella descrizione. Però anche qui ci sono delle resistenze da parte di molti ad estendere la metodica miniinvasiva, convinti che non abbia reali vantaggi (6).

Ho preso in considerazione 155 pazienti operati di sostituzione della valvola aortica in minitoracotomia (54 pazienti) od in ministernotomia (101 pazienti, di cui 15 con associata sostituzione dell’aorta ascendente) e li ho paragonati a 155 pazienti eseguiti, sempre da me, in sternotomia (solo sostituzioni valvolari aortiche). La mortalità nei due gruppi è stata simile.

 

 

 

 

 

 

Ministernotomia

Sternotomia

 

CEC

75+-19

67+-21

P=0,0025

Clamp

52+-14

50+-17

N.S.

Intubaz.

12+-7

14+-12

P=0,1335

Deg. T.I.

1,6+-1,5

1,8+-1,2

N.S.

Sanginam.

353+-276

585+-402

P<0,0001

RiapXsang

1 (0.6%)

14 (9.6%)

P=0,0052

Deg. Rep

9,7+.8,9

8,9+-6

N.S.

 

Risulta evidente una importante riduzione del sanguinamento che probabilmente si riflette con una riduzione importante di trasfusioni di sangue: non sono stato a consultare tutte le cartelle (come fatto per la minitoratomia per la mitrale) per quantificare il numero di sacche trasfuse, vista l’evidenza della riduzione del sanguinamento.

Anche le revisioni della ferita chirurgica per sanguinamento sono state significativamente inferiori nelle ministerntomie. Peraltro i tempi chirurgici  sono simili. La  procedura anestesiologica è la stessa della sternotomia: infatti non occorre avere una ventilazione monopolmonare come nella minitoracotomia per i mitralici, e non occorre un accesso giugulare in più.

 

 

CAPITOLO 3

IMPATTO ORGANIZZATIVO ED ECONOMICO  DELLA  PROCEDURA MINIINVASIVA

 

3.1. Minitoracotomia per accesso alla mitrale

Non è stato necessario avere una equipe dedicata alla chirurgia miniinvasiva, come consigliato. Sicuramente all’inizio c’è stata qualche difficoltà perché ogni volta era la prima volta per la strumentista, per gli infermieri di sala, per il perfusionista, per l’anestesista, e per l’aiuto chirurgo ma possiamo dire che dopo 6 anni l’intervento è diventato routine e tutti gli gli infermieri, i perfusionisti, gli anestesisti e gli aiuti chirurghi affrontano l’intervento di cardiochirurgia miniinvasiva senza problemi.

Il chirurgo che attualmente decidesse di iniziare questa attività come primo operatore, troverebbe un equipe formata.

 

Analisi economica del costo di un intervento miniinvasivo mitralico rispetto alla sternotomia: non ho preso  in considerazione il materiale comune alle due differenti procedure:

 

 

Minitoracotomia

Sternotomia

Canula arteriosa (CEC)

150 euro

11 euro

Canule venose (CEC)

122 euro

60 euro

Canula giugulare (CEC)

55 euro

0

Drenaggio attivo (CEC)

12 euro

0

Retrattore soft

155 euro

0

Acciaio sterno

0

70 euro

Tubo orotracheale

40 euro

10 euro

Spinginodo

120 euro

0

Consumo sangue

117 euro

206 euro

Totale

776 euro

357 euro

 

La differenza è di 419 euro a paziente a sfavore della minitoracotomia (su un DRG medio superiore ai 20.000 euro).

Peraltro stiamo iniziando ad utilizzare lo spinginodo poliuso, che ridurrebbe a solo 299 euro la differenza tra le due procedure.

 

Se ipotizziamo un costo di degenza in Terapia intensiva di 100 euro all’ora, ed un costo di degenza in reparto di 25 euro all’ora, abbiamo un risparmio nella minitoraco di 1008 euro a paziente per la T.I., ed un costo aggiuntivo di 720 euro per il reparto, con un bilancio di 288 euro a favore della minitoracotomia. Peraltro l’incremento della degenza postoperatoria nel gruppo delle minitoracotomie è stato causato da una paziente che è rimasta ricoverata circa tre mesi per un problema di chirurgia generale.

 

Possiamo dire che a fronte di ottimi risultati clinici il costo aggiuntivo per la minitoracotomia è irrisorio: 419 euro di costi vivi (che potrebbero scendere a 299 euro), e solo 131 euro se si considerano anche i costi strutturali.

Se prendiamo i due pazienti che hanno avuto una deiescenza sternale (percentuale normale negli interventi in sternotomia) che ha richiesto una reintervento per risuturare lo sterno (costo previsto tra degenza in più rianimazione, materiale, di almeno 6.000 euro a paziente, oltre ovviamente il disagio per il paziente), abbiamo un ulteriore risparmio di 110 euro a paziente a vantaggio della minitoracotomia.

Possiamo in conclusione dire che il costo dell’intervento sulla valvola mitrale in minitoracotomia, prendendo in considerazione tutte le variabili, è simile all’equivalente eseguito in sternotomia.

 

3.2. Ministernotomia per accesso alla aorta

 

Nella ministernotomia per l’accesso all’aorta non occorrono ferri particolari o strumentario particolare.

Dal punto di vista organizzativo non cambia nulla. La strumentista ha la stessa posizione (dalla parte opposta del chirurgo primo operatore). Inoltre, in caso di complicanze che richiedano una sternotomia totale, questa può essere fatta rapidamente estendendo il taglio chirurgico. Il personale (anestesiologico, strumentisti, infermieri di sala) non ha bisogno di training particolare.

 L’unica differenza è nella mentalità del chirurgo operatore, che deve adattarsi ad un campo operatorio ridotto.

 

Non occorrono spinginodo o retrattori soft, non occorrono in genere cannule particolari, ne l’uso di tubi endotracheali per l’esclusione di un polmone: per cui il costo di materiale è molto simile.

Sicuramente il risparmio di sangue, e la riduzione dei reinterventi per sanguinamento, rende questi interventi più vantaggiosi economicamente, e ovviamente per il paziente.

CAPITOLO 4

CONCLUSIONI

 

EVENTUALE SVILUPPO AFFRONTANDO I PROBLEMI GESTIONALI

Io comprendo i problemi e i dubbi di un chirurgo di  50 anni che deve affrontare un  cambiamento delle tecniche chirurgiche così stressante: ricordo che in Cardiochirurgia il rischio paziente è elevato: in un centro di Cardiochirurgia pubblico come il nostro la mortalità media (comprese le urgenze) si aggira intorno al 5% dei pazienti; sicuramente un “ampio” accesso chirurgico ti fa sentire più sicuro, più pronto ad affrontare complicanze improvvise (sanguinamenti, arresti cardiaci, ecc). L’aumento dello stress, se non ben motivato e supportato,  non è solo in sala operatoria, ma si può tradurre anche in tensioni nel gruppo (con conseguenze che possono essere negative per tutti).

Mi è piaciuta  questa definizione di team (7):

 “Un team è un gruppo affiatato costituito per raggiungere uno scopo: ad esempio una squadra di calcio. Il termine, molto usato in campo atletico e sportivo, sta ora passando in quello aziendale, proprio per sottolineare lo spirito nuovo, "di squadra" necessario per avere successo nello svolgimento di qualsiasi compito in cui devono collaborare più persone”.

La struttura piramidale è fallita:

Il manager (direttore di S.C.) è colui che è responsabile di gestire le risorse (team) che gli sono state affidate e che attraverso un processo continuo di  crescita e sviluppo situazionale, riesce ad ottenere il massimo successo nel loro lavoro secondo obiettivi discussi accettati concordati e verificati insieme.

Io mi sono sempre ispirato a questo concetto di manager e non ho mai imposto dall’alto scelte che pur ritenevo giuste, per non aumentare lo stress del gruppo. Grazie anche a questo mio comportamento il “team” è sereno, e questo si è tradotto, nei 17 anni sotto la mia direzione, in una sola denuncia penale per lesioni (poi ritirata) su circa 7000 interventi maggiori, che in Cardiochirurgia è un risultato ottimo.

Per questo motivo presenterò l’analisi dei risultati clinici ed economici (sicuramente favorevole alla chirurgia miniinvasiva) alla mia Equipe.

Come preambolo, anche per sdrammatizzare,  racconterò le vicende di due mie parenti.

Un mio avo all’inizio dell’800 era un armatore ricco e potente di Genova. Quando arrivarono all’inizio del secolo le prime navi a vapore, le ritenne una moda momentanea (come alcuni ritengono la chirurgia miniinvasiva), che assolutamente non avrebbe potuto sostituire le sicure navi a vela; di conseguenza non volle adeguarsi al cambiamento e per lui fu una scelta molto sbagliata tanto da meritarsi in una Storia di Genova in dialetto genovese il termine di “quel coujun di Casabona” che per decenza non traduco. Mai chiudersi alle novità.

L’altro personaggio della mia famiglia da cui possiamo trarre un utile insegnamento è mio nonno, noto ginecologo ai suoi tempi a Genova, che prima della seconda guerra mondiale aveva tutti i suoi soldi investiti in “sicuri” titoli di stato (la Sternotomia totale). Gli venne consigliato da molti di diversificare, perché i titoli di stato potevano crollare con una eventuale guerra, ma lui convinto della bontà dei suoi investimenti e della loro sicurezza (come i cardiochirurghi che credono solo nella sternotomia) non cambiò idea e rimase con poche briciole che gli bastarono appena per riparare i danni che la sua Clinica aveva subito con i bombardamenti.

Dopo aver presentato i dati clinici ed economici della chirurgia miniinvasiva, so che mi verrà obbiettato  che noi siamo un Centro con numeri relativamente piccoli, e se tutta l’Equipe (8 medici)  si dividesse i pochi interventi sulla mitrale, prima di diventare esperti, passerebbero molti anni.

Una possibilità è di scegliere uno o due chirurghi motivati (con l’accordo di tutta l’Equipe), che potrebbero più rapidamente diventare esperti con il mio aiuto, prima della mia pensione; comunque tutti i chirurghi che volessero iniziare con la chirurgia miniinvasiva avranno il mio supporto.

Sicuramente non sarà una scelta facile ma spero di convincere tutta l’Equipe dell’importanza di praticare questa strada, per il futuro di tutti, e con l’accordo di tutti.

Comunque già adesso, discutendo con i miei medici della tesi che stavo preparando, ho notato un interesse crescente in quasi tutti, che non osservavo prima, ed a fine ottobre sono già stati eseguiti, con il mio aiuto degli interventi in minitoracotomia ed in ministernotomia da chirughi che avevano sospeso questa tecnica: questo fa ben sperare per la continuazione dell’attività miniinvasiva al Mauriziano anche quando io sarò andato in pensione.

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

1)  Minimally invasive mitral surgery: dangerous to dabble.

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2)  From classical sternotomy to truly endoscopic mitral valve surgery: a step by step procedure.

Casselman FP1, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Vermeulen Y, Van Praet F, Vanermen H

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3)   Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically.

Casselman FP1, Van Slycke S, Wellens F, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, Vanermen H

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4)  Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery.

Chitwood WR Jr1, Wixon CL, Elbeery JR, Moran JF, Chapman WH, Lust RM.

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5)Blood transfusion in cardiac surgery does increase the risk of 5-year mortality: results from a contemporary series of 1714 propensity-matched patients.                                        Shaw RE, Johnson CK, Ferrari G, Brizzio ME, Sayles K, Rioux N, Zapolanski A, Grau JB.                                             Transfusion. 2014 Apr;54(4):1106-13. doi: 10.1111/trf.12364. Epub 2013 Aug 2.

 

6)  Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients.

Bakir I1, Casselman FP, Wellens F, Jeanmart H, De Geest R, Degrieck I, Van Praet F, Vermeulen Y, Vanermen H

Ann Thorac Surg. 2006 May;81(5):1599-604.

 

7) Il lavoro in team. La struttura piramidale è fallita. Come organizzare e guidare gruppi di lavoro nella nuova impresa-rete.

O.Karbanda, Ernest Stallworthy

FrancoAngeli Editori 2004

 

 

 

 

Risultati

 

Chirurgia della mitrale

 

Chirurgia dell'aorta

 
Riccardo Casabona - miodottore.it